La hemorragia obstétrica es conocida como una de las principales causas de muerte en el mundo, en Antioquia entre los años 2004 y 2007 fue considerada la primera causa de muerte materna, de la cual entre 2004 y 2005 la principal causa de hemorragia obstétrica fue la hemorragia posparto. 

Ante una hemorragia obstétrica mayor a 1.000 ml y/o con signos de choque debe activarse el código rojo. 

Y… ¿Cuáles son las causas de hemorragia obstétrica?

Las causas pueden variar dependiendo del trimestre de gestación en el que se encuentre la paciente:

• Primer trimestre: aborto o embarazo ectópico o molar
• Segundo y tercer trimestre: placenta previa, abrupcio de placenta, ruptura uterina, ruptura de vasa previa
• Posparto: atonía uterina, trauma del canal del parto, retención de placenta o restos, trastornos de la coagulación, 

Manejo inicial

Para el procedimiento inicial ten presente lo siguiente:

1. Atender al llamado de la paciente.
2. Evaluar: Estado de conciencia, signos de perfusión, tono uterino y sangrado vaginal.
3. Tomar signos vitales.
4. Activar código rojo cuando se presenten signos de choque o sangrado mayor a 1.000 ml. 
5. Clasificar el estado de choque.
6. Tener presente que el porcentaje de supervivencia depende del tiempo que tardemos en brindar la atención.
7. Llamado del equipo de trabajo.

Clasificación del estado de choque

Aunque existe una tabla de clasificación para el choque, es importante tener presente que cualquier pérdida de sangre menor (<500 ml) que genere alteración del estado general de la paciente, como hipotensión, diaforesis, letargia menor, etc., debe ser considerado choque.

Hora dorada

A partir del momento de clasificación del estado de choque, los minutos son valiosos para la vida de la paciente:

Los objetivos de los primeros 20 minutos serán:

• Estabilizar a la paciente
• Identificar el grado de choque inicial
• Diagnosticar la causa según el trimestre de gestación y tratarla
• Iniciar el tratamiento

Las anteriores acciones deben haberse cumplido durante estos primeros 20 minutos, en este momento se evalúa si es ideal continuar con el proceso de atención o es necesario realizar remisión.

Equipo de trabajo:

El trabajo en equipo debe ser complementario, coordinado y ceñido al protocolo de atención definido, este equipo estará constituido según el recurso humano con el que cuente la institución, los cargos que deben existir son:

• Coordinador (médico): estará encargado de obtener la información básica de la paciente, clasificar el estado del choque inicial y su evolución, determinar la causa, tomar la decisión de remisión o inicio de tratamiento, verificar que los asistentes cumplan con sus funciones, enviar la información a familiares o acompañantes. 
• Asistente 1: verificar la permeabilidad de la vía aérea, descartar la presencia de prótesis dentales, iniciar suministro de oxígeno para lograr una saturación de oxígeno del 95, verificar desviación uterina hacia la izquierda en pacientes con más de 20 semanas de gestación, tomar y registrar signos vitales cada 5 minutos.
• Asistente 2: canalizar venas periféricas, tomar muestras de laboratorio, realizar órdenes para exámenes, aplicar líquidos y medicamentos, solicitar sangre.
• Circulante: asistir a los demás miembros del equipo, calentar los líquidos a 39ºc, comunicación con el laboratorio, banco de sangre, unidad de traslado y unidad de referencia, informar a familiares y acompañantes.

¿Qué hacer en caso de choque hemorrágico grave, abrupción de placenta grave o coagulación intravascular diseminada clínicamente evidente?

Si se llega a estar ante alguno de los casos anteriores, se recomienda aplicar el protocolo de transfusión masiva para servicios obstétricos; en caso de que persista la inestabilidad hemodinámica tras reposición de volumen y control de sangrado aplique soporte vasopresor y considere procedimiento quirúrgico conservador o radical. 

¿Cómo manejar una hemorragia posparto?

En este caso es muy importante tener presente la regla de las 4T’s (tono, trauma, tejido y trombina)

• Atonía uterina (Tono): Se presenta en el 70% de los casos, su tratamiento inicial consiste en:

• Realizar un masaje uterino externo o bimanual
• Uso de medicamentos:

• Oxitocina 40 a 200 mU/min (60 unidades en 24 horas)
• Metilergonovina Methergina 0.2 mg IM (repetir en 20 minutos) contraindicado en HTA, migraña y coronariopatía.

• Trauma del canal del parto: su tratamiento consiste en:
• Reparar los desgarros con sutura absorbible 

• Retención de placenta o restos (Tejido): se presenta en el 10% de los casos, su tratamiento consiste en:
• Extracción manual de la placenta luego de la revisión de la cavidad uterina

• Trastornos de la coagulación (Trombina): se presenta en menos del 1% de los casos, su tratamiento consiste en:

• Suministro de plasma fresco/precipitado
• Plaquetas según sea necesario

En caso de que las causas sean por Tono, Trauma o Tejido, se recomienda utilizar ácido tranexámico 1gr IV, sino han pasado más de 3 horas del parto, y suministrarlo en 10 minutos. 

¿Cuáles maniobras se pueden utilizar para controlar las hemorragias posparto?

Ante una hemorragia posparto, se pueden utilizar diferentes maniobras que contribuyen a mejorar la supervivencia materna, estas se aplicarán  de acuerdo a la causa por la cual se haya presentado la hemorragia. Es importante tener presente que previo a la realización de las mismas es recomendable aplicar analgesia/sedación a la paciente según los recursos disponibles, experiencia y protocolo de la institución.  

Entre las maniobras para controlar el sangrado se encuentran:
Compresión uterina bimanual: Se recomienda cuando a pesar de realizar el masaje uterino externo la atonía no cede.

Compresión externa de la aorta

Maniobra para reducir la inversión uterina

Extracción manual de la placenta: Se recomienda cuando la placenta no desprende y presenta un sangrado abundante con su retención.

Balón hidrostático: Es utilizado para detener hemorragias en pacientes que tienen una atonía uterina que no responde a los tratamientos. En un primer nivel de complejidad se recomienda para controlar el sangrado durante el traslado de la paciente a un nivel de mayor complejidad. En Colombia, generalmente en lugares donde no se cuenta con balón hidrostático, se recomienda utilizar un condón y una sonda Foley, asegurarla con un hilo de sutura y llenarla con solución salina. 

Traje anti choque

Flujograma código rojo

Referencias:

Código Rojo. (s. f.). https://www.udea.edu.co/wps/portal/udea/web/inicio/investigacion/grupos-investigacion/ciencias-medicas-salud/nacer/codigo-rojo/contenido/asmenulateral/introduccion/!ut/p/z1/1VVdc6IwFP0r9oFHTCCgsG-orFXrV6tb4WUnhIDpQEIharu_fsO60xl2rXan48PyAvdyzrnJyZ0bEIINCDnesxRLJjjOVByEne-zpe0bZh_eDW3TgsuxZUwGHnJWtg0efwEct28angXv4MSwobf0F7PVvL8YjE0QfoQP33k8-DH-GUB4Xv4bCEFIuCzkFgSFKCXOdjHFGsRVM9qKnB6_Gd_TSiqPCLsh6CZCXINpuStE1Ypp69RfwignDFetvE5hN2ZEBa81PMOtqi6iQY4JLRX2yIpZKlqleBIqI7iknMWiXkZO-S7DkpY4q1ciSxHvCFGHVe-jICwGQYd0HZNGRI8MaumWZTq6a8ZINzquaxuJkUDUVb6FTWvncKlObjqzvvaGI-_B6p4HTHrmBYBp_wa8Ncd8MFeAzsC_XRkI9Y2_FUbIh0t3Zi_QcGRaXfSnwon2unTAgWqQ7rsNcofA457RA1hzUeaq4R_-0cfbSxUG5icrXJC3ryq_gteVv645K-Oq8sj6pPz40nRT45c9PT-HnppR9RR4kWDzXw8ptSGznPanqfIJy63OeCLA5o0MNg0y2DTIyq40E9HxWvJ4hBwlU9KElrRs70qV3kpZVF80qMHD4dBOhUgz2iYi1-ApylZUys8mEhT5er3OHdS59-_9ZOojKxjvf_RmevMVRq-HZCrt4CdxgKyF/dz/d5/L2dBISEvZ0FBIS9nQSEh/?urile=wcm:path:/PortalUdeA/asPortalUdeA/asHomeUdeA/Investigaci!c3!b3n/Grupos+de+investigaci!c3!b3n/Ciencias+m!c3!a9dicas+y+de+la+salud/Nacer/C!c3!b3digo+Rojo/Contenido/asMenuLateral