Banco de preguntas Psiquiatría

Paciente 24 años, con antecedente de EPOC, dislipidemia e historia familiar de cáncer de seno en línea materna, en postoperatorio de 4 semanas de mastectomía radical y quimioterapia, quien es llevada al consultorio por cuadro de 2 semanas de evolución de insomnio de mantenimiento, irritabilidad, llanto, ansiedad, tensión muscular y cefalea. Al interrogatorio la paciente refiere que tiene marcado temor a presentar un tromboembolismo pulmonar después de que una enfermera le dijo “que se tenía que cuidar, porque la gente podía morir de trombosis”. La paciente ha consultado en varias ocasiones por dolor, taquicardia, diaforesis y disnea al servicio de urgencias después de tener leve dolor torácico en la cicatriz. El oncólogo la tranquilizó y le dijo que el riesgo era muy bajo porque estaba anticoagulada, pero a pesar de eso la paciente continúa con la misma preocupación. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones nos descarta un trastorno de ansiedad por enfermedad en esta paciente

Paciente mujer, de 26 años, quien tuvo antecedentes de ansiedad de separación en la infancia y fobia social leve durante la adolescencia, quien consultó por cuadro de tensión muscular y cefalea de 3 años de evolución. Cuando usted la interroga, le identifica patrones de pensamiento catastrófico, aumento de la preocupación, insomnio, fatiga e irritabilidad, síntomas que han interferido en la funcionalidad laboral y de pareja. Finalmente Usted diagnostica un trastorno de ansiedad generalizada. Referente al tratamiento de este paciente, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es más apropiada?

Un hombre de 25 años es traído por la policía al servicio de urgencias por conducta violenta en la calle. Ingresa insultando al personal, con marcha atáxica y disartria. Se observa escalación de signos de agitación y no se logra tranquilización verbal, así como tampoco acepta recibir medicación oral. ¿Cuál de las siguientes opciones es la mejor para contener la agitación?

Un hombre de 69 años consulta al servicio de urgencias por 6 días de ánimo deprimido, disminución del apetito e insomnio. Sus familiares lo notan más callado de lo usual. Se queja de disuria. ¿Cuál de las siguientes opciones es la correcta con respecto al manejo?

En un paciente de 65 años, con antecedente de enfermedad cardíaca, con un episodio depresivo mayor recurrente, quien presenta dificultades laborales y de pareja, usted le prescribe antidepresivo (los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina – ISRS –) y psicoterapia. Respecto al tratamiento ordenado por usted, ¿cuál de los siguientes enunciados es falso?

Paciente de 72 años, sexo masculino, quien presenta retención urinaria aguda y visión borrosa luego de tomar un antidepresivo por tres días. ¿Cuál de los siguientes medicamentos tiene más probabilidad de ocasionar estos efectos adversos?

Femenina, 37 años, antecedente familiar de esquizofrenia en tía materna. Antecedente de dolor lumbar crónico desde hace 5 años, en manejo con acetaminofén. Niega consumo de sustancias. Antecedente de trastorno depresivo mayor, ha tenido dos episodios depresivos, el último hace 5 años, manejada en hospital por dos semanas con escitalopram 20 mg/día. Estuvo con el mismo manejo hasta hace dos años, cuando psiquiatría le suspendió el manejo con desmonte gradual. Había estado asintomática. Ahora en su primera gestación de 24+2 semanas por eco del primer trimestre es traída al servicio de urgencias porque “venía como triste, aburrida, desde hace como un mes no le provocaba hacer nada, se la pasaba durmiendo, estaba como apagada, cansada, como lenta, como perdida, lloraba por ratos”, “desde hace dos días que no prueba ni un solo bocado, ni una gota de agua, ya estamos preocupados”. La paciente refiere: “es que me siento demasiado sola y realmente a nadie le importo”, “estar enferma en este embarazo es culpa mía y mi bebé no se merece una mamá así, una madre así no merece vivir, por eso, aunque me obliguen no pienso recibirles ni comida, ni droga, ni nada”. Luego de descartar la posibilidad de enfermedad sistémica y con base en su impresión diagnóstica, ¿cuál considera el manejo más adecuado para esta paciente?

Masculino, 26 años, antecedente de trastorno depresivo mayor en el padre. Antecedente personal de enfermedad ácido-péptica, ahora sin manejo. Niega consumo de sustancias. Es traído a consulta externa por su padre porque “está amargado”. Refiere cuadro de al menos tres años de evolución de “la verdad es que la mayoría del tiempo me siento triste”, “ni siquiera tiene que haber una razón”, “lo máximo que se me ha calmado eso son dos semanas, pero luego vuelve y sigue”, “pues sí, desde ese mismo tiempo soy como desganado, la comida no me provoca mucho y no sé si es por eso pero me siento la mayoría del tiempo como cansado”, en el mismo periodo niega otros síntomas somáticos, niega anhedonia. “Estoy durmiendo bien, y por eso siento que no tengo problemas de concentración, simplemente me siento triste, lo de siempre”, “la verdad es que ya todo el mundo me dice que me ve mal, por eso me trajeron”. Al examen mental: afecto hipotímico, sin alteraciones psicomotoras evidentes, niega ideas de minusvalía o culpa, niega ideación de muerte o suicida. Luego de descartar la posibilidad de una enfermedad sistémica, su impresión diagnóstica más probable es la siguiente:

Femenina, 30 años, antecedente familiar de trastorno de pánico en hermano. Refiere consumo ocasional de tabaco y alcohol. Antecedente de síndrome de intestino irritable. Refiere antecedente de trastorno depresivo mayor, episodios recurrentes, desde hace 10 años. Siempre había sido tratada con fluoxetina 40 mg/día, sin embargo, por presencia de síntomas subsindrómicos se cambió tratamiento hace dos meses por escitalopram, tabletas 10 mg, una cada día, vía oral. Describe adecuada adherencia. La paciente refiere mejoría subjetiva de síntomas depresivos, sin embargo, describe que esta semana se pesó con la báscula de siempre y encontró que pesaba 4 kg más que el mes pasado. Con base en la información disponible usted decide explicarle a la paciente que:

Masculino, 34 años, antecedente familiar de trastorno distímico en hermana. Antecedente personal de otitis media crónica derecha, en el momento sin tratamiento. Refiere consumo de un cigarrillo al día. Niega otros antecedentes. Traído por consulta externa por su compañera sentimental quien refiere que “está amargado”. Refiere cuadro de dos años de evolución, describe “al principio comencé a notar que él estaba triste todo el tiempo, con dificultad para quedarse dormido en las noches y como cansado todo el tiempo, así fue todo el primer año”, “luego hubo una época que le duró como un mes en que estaba peor, ya no comía nada, no hacía nada, se la pasaba en la cama, empezó a decir que él era un estorbo, una carga y que se quería morir”, “yo pensé que era por llamar la atención entonces no hice nada”. “Eso se le quitó solo y volvió a estar como antes, triste, con problemas para dormir y cansado, y así es como viene y por eso lo traigo”. Luego de descartar una causa sistémica y con base en la información disponible, usted considera que el diagnóstico más probable es:

Femenina, 22 años, estudiante de odontología, antecedente familiar de trastorno de ansiedad generalizada en madre y tías maternas. Antecedente personal de trastorno depresivo mayor, primer episodio depresivo mayor hace 3 meses, requirió hospitalización por dos semanas debido a alto riesgo suicida, incluso con un intento suicida en el hospital. Fue dada de alta con sertralina 100 mg vía oral cada día. Niega consumo de sustancias. Asiste a consulta externa en compañía de su hermana para seguimiento después de la hospitalización. Manifiesta que desde hace más o menos un mes se siente libre de síntomas. En el momento refiere encontrarse en buenas condiciones, adecuado patrón de sueño y alimentación, adecuada adherencia y tolerancia al manejo, niega ánimo triste, niega anhedonia, niega ideación de muerte o suicida, niega preocupaciones u otros síntomas. Hermana corrobora esta información. La paciente pregunta: “¿por cuánto tiempo cree usted que tendré que tomar estas pastillas?”. Con base en la información disponible, Usted le explica a la paciente que:

Femenina, 24 años, antecedente familiar de trastorno depresivo mayor en la madre. Antecedente personal de consumo de cannabis desde los 22 años, último consumo hace un mes. Madre dice que la paciente a los 20 años estuvo hospitalizada por psiquiatría porque “salía en pelota a la calle a cantar canciones religiosas diciendo que era Eva, la del jardín del Edén”, le prescribieron “litio”, pero no lo tomó luego del alta, ni continuó en seguimiento. Es traída al servicio de consulta externa por su madre, quien refiere cuadro de 10 días de evolución consistente en “se vive quejando de que está cansada porque no es capaz de dormir, y ha bajado como dos kilos esta semana”, “nunca la había visto tan triste ni llorando tanto”, la paciente refiere “es que ya no me provoca salir a nada, ni a jugar voleibol, ni con las amigas, ni nada”, “es que uno bien chiquita y bien fea, quien le va a parar bolas”, “me merezco lo peor por haber nacido”, “qué bueno sería quedarme dormida para nunca volverme a levantar”. La madre es enfática en que “igual así esté triste, no hay nadie que la calle, habla como una lora mojada”, “y como no puede dormir, así con sueño y todo se para en la noche a hacer pendejadas, a trapear, barrer, lavar ropa, pero todo lo deja mal hecho”, la paciente refiere “es que yo hablo así mucho porque no me aguanto la mente como tan acelerada”. Con base en la información suministrada, ¿cuál es la impresión diagnóstica más probable?

Masculino, 31 años, antecedente familiar de trastorno bipolar en dos hermanos. Antecedente personal de migraña, en el momento sin manejo. Consumo de alcohol ocasional, máximo una vez al mes. Niega otros antecedentes. Paciente es traído por un hermano quien refiere “está deprimido”. Refieren cuadro de tres meses de evolución consistente con “de repente y sin razón empezó a aislarse, a llorar, permanece en cama todo el día, duerme todo el día y no está comiendo”. Paciente refiere “no sé cuándo se va a acabar este limbo, se suponía que uno se moría y se iba para algún lado, pero yo sigo aquí, muerto hace días, pero sin poder trascender”. El hermano refiere “nosotros creíamos que él iba a ser bipolar también porque en el pasado había épocas que era muy muy acelerado, muy muy activo y se ponía más cariñoso de la cuenta, pero antes rendía más en el trabajo y nunca tuvo problemas por eso”, “eso le duraba un poco más de una semana y luego la vida seguía normal”. Al examen mental: hipoproséxico, retardo psicomotor, afecto hipotímico. Bradilalia. Bradipsiquia. Ideas sobrevaloradas de minusvalía y culpa. Ideas delirantes nihilistas. Niega alteraciones sensoperceptivas en el momento. Luego de descartar la posibilidad de una enfermedad sistémica subyacente, Usted considera que la impresión diagnóstica más probable es:

Femenina, 36 años, escritora, antecedente familiar de trastorno de ansiedad generalizada en la madre. Antecedente personal de síndrome de ovario poliquístico y obesidad grado I. Niega consumo de sustancias. Traída por su esposo al servicio de urgencias quien refiere “está muy rara”. Describe “hace un mes la despidieron del trabajo y desde eso más o menos comenzó a ponerse rara”, “se acuesta a la una de la mañana y luego se levanta a las 3 am a escribir”, “puede escribir sin parar hasta 6 horas seguidas, pero uno va y lee las cosas que escribe y no tienen sentido”, “se enoja con mucha facilidad y dónde uno le diga que no le entiende le pega porque según ella es la mejor poetisa que tiene Latinoamérica”. Refiere la paciente “este berraco es un mentiroso, no soporta tener una mujer más inteligente, pero eso sí, le mira la nalga a toda la que pasa, ¡cerdo!”. Al examen mental: disproséxica, inquietud motora, afecto irritable, taquilalia, locuaz, altisonante. Circunstancial, tangencial. Ideas delirantes de grandeza. Niega alucinaciones visuales o auditivas. El esposo se encuentra preocupado porque “el plan es quedar embarazados y no nos estábamos cuidando, pero como las menstruaciones de ella son tan raras pues uno no sabe”. Luego de descartar la posibilidad de una enfermedad sistémica, y con base en la impresión diagnóstica más probable, ¿cuál de estos medicamentos sería el menos indicado en esta paciente?

Masculino, 52 años, antecedente familiar de trastorno bipolar en abuelo paterno, padre y hermano. Antecedente personal de trastorno bipolar I en manejo con ácido valproico 1500 mg vía oral cada día y quetiapina 400 mg vía oral cada noche. Refiere que durante los episodios maníacos e hipomaníacos consume alcohol, tabaco y cocaína, en eutimia no consume sustancias. Último consumo hace 6 meses. Asiste a consulta de control de medicina general con su hijo. Refiere “yo venía muy bien, pero en este último año me han tenido que hospitalizar muchas veces, para ser exacto unas cuatro”, “la primera vez fue porque estaba muy dejado, aburrido, no me bañaba, me la pasaba en la cama y ya no quería comer”, “luego fue que me dejé de tomar el valproico y me puse agresivo, muy acelerado, me dio por meter cocaína, a decir muchas bobadas y no dejaba dormir”, “luego de salir me dio por volver a consumir y a las dos semanas me tuvieron que volver a hospitalizar por lo mismo”, “salí, estuve bien como un mes y luego estuve deprimido, pensaba en morirme, no quería nada y ahí fue que me hospitalizaron la última vez, eso hace dos meses”. El hijo corrobora la información y refiere que el paciente ha estado en buenas condiciones los últimos dos meses. Le pregunta “¿tengo la duda de qué es eso de ciclado rápido?”. Con base en la información disponible, usted le explica al paciente y a su hijo que:

Femenina, 48 años, antecedente familiar de trastorno bipolar en una tía materna, un hermano y una hermana. Refiere consumo de 4 cigarrillos al día y alcohol ocasional. Con antecedente de trastorno bipolar I con polaridad predominantemente maníaca, en manejo con carbonato de litio 1200 mg vía oral cada día. Niega otros antecedentes. Paciente asiste a consulta externa refiriendo, “estoy mal”. Manifiesta cuadro de un mes de evolución consistente en “se me fue la energía, tengo que hacer un esfuerzo increíble para pararme de la cama, no solo porque me siento débil y lenta, sino también porque no me provoca nada. Aun así, no soy capaz de dormirme”, “la verdad es que me siento muy sola y triste, esta enfermedad me ha hecho mucho daño y no sé si pueda salir de esto, no veo salida”. La paciente trae resultados de exámenes de hace dos días que reportan creatinina 0,7 mg/dL, litemia 1 mEq/L, TSH 3,2 mUI/L. Con base en la información disponible y luego de descartar una causa sistémica del cuadro de la paciente, ¿cuál considera el mejor abordaje terapéutico?

Masculino, 23 años, estudiante de economía, antecedente familiar de trastorno de ansiedad generalizada en la madre. Antecedente personal de miopía y astigmatismo. Consume alcohol y tabaco desde los 17 años solo en situaciones sociales, máximo una vez al mes. Antecedente de trastorno depresivo mayor en manejo con fluoxetina 20 mg/día. Paciente consulta porque hace aproximadamente dos meses dejó de tomar la fluoxetina y hace un mes ha venido presentando ánimo triste, disminución del disfrute de las actividades que le gustan, insomnio de conciliación, hiporexia, fatigabilidad fácil y dificultad para concentrarse en la universidad. Refiere “no vengo tanto por eso, sino porque hace dos días estaba en clase y de repente sentí como si alguien se me parara en el pecho, el corazón a mil, dificultad para respirar, estaba sudando mucho, con las manos frías y encalambradas y yo creí que me iba a morir”, “salí corriendo al baño, me encerré ahí y como a la media hora se me fue pasando”, “venía entonces doctor para que me mandara exámenes porque eso me parece muy raro”. Al examen mental: sin alteraciones psicomotoras evidentes, afecto hipotímico, niega ideas de minusvalía y culpa, niega ideación de muerte o suicida. Con base en la información disponible, y luego de descartar un origen orgánico del cuadro, usted decide explicarle al paciente que:

Femenina, 20 años, estudiante de derecho. Antecedente familiar de conducta suicida en tío materno. Antecedente personal de síndrome de ovario poliquístico, en el momento sin tratamiento. Niega consumo de sustancias. Niega otros antecedentes. Paciente es traída por su madre a servicio de consulta externa porque “nos mandó la psicóloga de la universidad”. La paciente refiere que siempre ha tenido un excelente desempeño académico, sin embargo de larga data con importantes dificultades en materias o actividades en las que le corresponde realizar exposiciones “yo no sé qué me pasa porque yo soy muy tranquila, amiguera, extrovertida y no tengo problema para participar en clase”, “pues sí, tengo muchos amigos y me gusta salir con ellos a planes sanos”, “cuando me va a tocar exponer me convierto, esa semana no duermo, me da diarrea, me pongo irritable y lloro por todo”, “ya varias veces que me he incapacitado para no exponer”, “en las exposiciones prácticamente me quiero morir, me pongo roja, me da dificultad para respirar, se me va la voz, siento que lo estoy haciendo horrible, una vez casi me desmayo y otra salí corriendo”, “la verdad es la única situación en la que me pongo así y sé que es una bobada pero no lo puedo evitar”. “Pues si mucho me toca exponer dos veces cada semestre, pero no quiero que me vuelva a pasar”. Con base en la información disponible y en la impresión diagnóstica más probable, ¿cuál sería el tratamiento más apropiado para esta paciente?

Masculino, 34 años, trabaja como asistente de gerencia en una aseguradora. Antecedente familiar de trastorno de pánico en abuelo materno. Antecedente personal de asma, en tratamiento con salbutamol a necesidad, sin crisis desde hace 6 años. Consumo esporádico de alcohol, máximo una vez al mes. Niega el consumo de otras sustancias. Consulta porque “no me aguanto el estrés”. Describe cuadro de larga data de “la verdad es que yo me estreso por todo, me mantengo pensando todo el día en lo que hice, lo que no hice, cómo lo hice y en qué me toca hacer”, “no me pueden contar un problema porque ya me estreso y me imagino siempre lo peor, lo mismo cuando me pongo a ver noticias”, “entre lo que más me preocupa es que me vayan a echar, aunque yo siempre he sido un buen trabajador”, “también me preocupa mucho que de pronto me enferme, o que no me alcance la plata para pagar las cuentas, pero la verdad es que yo soy organizado con la plata”, “me siento muy cansado porque no duermo bien en la noche, me levantan las preocupaciones, entonces por la mañana soy desconcertado, y el mal sueño me pone de mal genio y todo el día ando como tensionado”. Con base en la información disponible y en la impresión diagnóstica más probable, ¿Cuál de estos medicamentos sería el menos razonable como primera opción en este paciente?

Femenina, 53 años, antecedente de trastorno depresivo mayor en la madre y en una hermana. Antecedente personal de un episodio depresivo mayor en la adolescencia, no requirió manejo. No consume sustancias. Niega otros antecedentes. Paciente traída por su hermano por cuadro de 2 meses de evolución de “no sale de la casa”. Refiere “hace dos meses se entraron a la casa a robar y nos amordazaron y se llevaron todo”, “desde eso se la pasa en la casa pensando todo el día en eso, angustiada, con cualquier ruido de la calle se quiere morir, y en la noche duerme muy poco con la sensación de que se pudieran volver a entrar y cuando al fin se duerme la despiertan pesadillas sobre ladrones”, “se la pasa triste, angustiada, enojada y ya no confía en nada ni en nadie”. “No es capaz de salir a la calle porque siente que la pueden robar, no es capaz de salir sola, no es capaz de montar en transporte público y ya no salimos a ningún plan como cine o teatro porque con cualquier cosa que ve le da la impresión de que le van a robar”. Con base en la información disponible y luego de descartar una causa sistémica del cuadro, ¿cuál impresión diagnóstica considera la más probable?

Masculino, 23 años, estudiante de filología hispánica. Antecedente familiar de trastorno de ansiedad generalizada en padre. Antecedente personal de lumbalgia crónica en manejo con acetaminofén. Refiere consumo ocasional de alcohol. Niega otros antecedentes. Traído por su madre a servicio de consulta externa refiriendo “nos remitió la psicóloga”. Refiere que desde la adolescencia ha sido un joven tímido “no tiene amigos, solamente la familia y algunos primos, nunca ha salido a una cita”, “tuvo muchos problemas en el colegio porque por tímido le hacían bullying, además siempre había que ir a hablar con los profes para que no lo pusieran a exponer”, “está en la universidad pero solo va cuando es estrictamente necesario”, “tuvimos que ir a psicología porque ya le toca hacer las prácticas y está demasiado nervioso porque le va a tocar ir a un nuevo lugar con gente nueva y desconocida y de pronto lo ponen a trabajar con público”, “casi no logro que fuera donde la psicóloga, y me tocó hacer un esfuerzo sobrehumano para que viniera”. “Cuando sabe que le toca hablar con gente nueva se pone pálido, suda, se le acelera el corazón y hace lo que sea por escaparse”. Con base en la información disponible, luego de descartar una causa sistémica del cuadro y con base en la impresión diagnóstica más probable, ¿cuál sería el manejo farmacológico más apropiado?

Masculino, 22 años, estudiante de tecnología en archivística, antecedente familiar de trastorno de ansiedad generalizada en madre. Antecedente personal de dermatitis de contacto en ambas manos, actualmente sin tratamiento. Consumo de alcohol hasta 2 veces al mes, nunca hasta la embriaguez. Niega otros antecedentes. EL paciente es traído a servicio de consulta externa por su madre porque “nadie se lo aguanta con tanta escupidera”, refiere cuadro de 8 meses de evolución consistente en “se la pasa escupiendo todos los días y a toda hora”, “puede escupir en cualquier lugar de la casa y con cualquier persona al frente”, “ya hasta toca trapear la casa más de dos veces al día”, “uno le pregunta pero él siempre responde que no es problema de uno”. Cuando se le pregunta al paciente acerca del cuadro, solicita la salida de la madre. Una vez a solas el paciente refiere “doctor, necesito que me ayude, me estoy enloqueciendo”, “ya desde hace más de un año que cuando cierro los ojos veo la imagen de mi mano apuñalando a mi mamá y siento como el impulso de hacerlo”, “yo jamás sería capaz de algo así, pero tengo mucho miedo de que algún día no lo pueda controlar y me dé por hacerlo”, “lo único que me calma es escupir, hace que esos pensamientos y esas sensaciones se vayan por un momento”. Luego de haber descartado una potencial causa sistémica del cuadro, usted considera que:

Paciente masculino de 23 años, estudiante de administración, vive con sus padres. Sin antecedentes familiares de importancia. Antecedente de dermatitis atópica. Consumo esporádico de alcohol, niega consumo de otras sustancias. Niega valoraciones previas por psiquiatría. Refiere que hace aproximadamente tres meses luego de tomar un taxi, fue conducido a una bodega desconocida en donde fue acusado de pertenecer a grupos al margen de la ley y presenció las ejecuciones de dos hombres desconocidos. Luego fue liberado, explicándole que su captura había sido un malentendido. Desde entonces manifiesta “no puedo dormir nada, todas las noches tengo pesadillas en donde matan a esos pelaos”, “ya no volví a la universidad, no soy capaz de salir de la casa, veo un taxi y es como si me quisiera morir”, “ya nada me emociona, ya no siento las cosas igual y me da la impresión de que cada vez es peor”, “cuando pitan afuera los carros se me acelera el pulso, y me da un taco en la garganta, porque me parece que están viniendo otra vez por mí”. ¿Cuál de los siguientes manejos no sería de primera línea en el caso de este paciente?

Femenina, 38 años, cajera de floristería. Sin antecedentes familiares de importancia. Antecedente personal de síndrome del túnel carpiano en manejo por fisiatría. Niega consumo de sustancias, niega otros antecedentes. Paciente asiste sola a consulta externa “me dijeron que viniera porque la gente siente que sigo muy triste”. Paciente refiere que hace 5 meses falleció su madre y desde entonces ha venido con ánimo triste la mayoría del tiempo en relación con su pérdida, con anhedonia ocasional “no es fácil disfrutar cuando no se tiene a quién se quiere”, refiere que ha tenido dificultades ocasionales para conciliar el sueño, la última vez hace dos semanas. Sin cambios de apetito, energía o de actividad motora. Niega quejas cognitivas. Refiere “uno se siente menos que los demás cuando ve a las personas que todavía tienen a la mamá”, refiere ideación de muerte ocasional “el mes pasado pensé que de pronto hubiera sido bueno ir a acompañarla”, sin nuevas ideas recientemente. Con base en la información disponible, usted considera lo siguiente:

Masculino, 25 años, trabaja en una empresa empacadora de carnes. Antecedente familiar de trastorno por uso de sustancias en ambos padres. Antecedente personal de estrabismo corregido quirúrgicamente. Refiere consumo de alcohol ocasional. Niega otros antecedentes. Refiere cuadro de 4 meses de evolución de “estoy teniendo unas ideas muy raras”. Refiere que ha venido presentando cada vez con mayor frecuencia la idea que la carne que está empacando no está lo suficientemente bien empacada, refiere que es muy particular porque no está haciendo nada diferente, pero aun así no puede evitar pensarlo, así que puede desempacar un mismo paquete de carne varias veces y también se ha visto en la necesidad de confirmar con sus compañeros de trabajo quienes frecuentemente le aseguran que la carne está bien empacada, pero a pesar de eso no puede evitar pensar nuevamente en la idea de que no está bien empacada, un pensamiento que encuentra bastante molesto. En ocasiones cuando aparecen estas ideas comienza a contar números en su mente ya que ha notado que al hacerlo disminuye el malestar que causan estas ideas. Consulta precisamente porque ha tenido una importante disminución de su rendimiento laboral y sus jefes le han realizado varios llamados de atención. Con base en la información disponible y luego de descartar una potencial causa sistémica del cuadro, ¿cuál considera la afirmación más apropiada?

Femenina, 29 años, secretaria de juzgado. Antecedente de trastorno bipolar en tía abuela paterna. Niega consumo de sustancias. Sin antecedentes personales de importancia. Traída al servicio de urgencias por su compañero sentimental quien refiere “se está enloqueciendo”. Refiere que hace aproximadamente 9 meses fue víctima de asalto sexual con acceso carnal violento mientras caminaba a casa desde el trabajo. En ese momento consultaron al servicio de urgencias donde se realizó protocolo de código fucsia. Desde entonces con ansiedad marcada en relación con pensamientos recurrentes sobre la posibilidad de que el evento vuelva a suceder, tiene pesadillas sobre el evento al menos una vez cada noche, se despierta pálida, con diaforesis, temblor distal, parestesias en manos y rostro. No ha vuelto a trabajar pues no soporta estar en la calle. La mayoría del tiempo está ansiosa, se culpa por lo sucedido; la relación con su pareja y otros hombres se ha deteriorado. Es muy irritable, en ocasiones agresiva. Refiere la paciente que fue traída porque “estaba tranquila y sentía de repente como si estuviera en esa calle y todo estuviera pasando otra vez”. Con base en la información disponible y luego de descartar una potencial causa orgánica del cuadro, ¿cuál de los siguientes tratamientos sería el más adecuado como monoterapia para esta paciente?

Femenina, 19 años, estudiante de noveno grado, ha repetido varios años por insuficiencia académica, antecedente familiar de discapacidad intelectual en la madre. Antecedente personal de consumo de sustancias, desde los 12 años consumo de cannabis (hasta un bareto semanal de cripa), también consumo esporádico de cocaína (hasta un gramo/día), último consumo de ambas sustancias hace 5 semanas (el hermano corrobora la información). Niega consumo de otras sustancias u otros antecedentes. Traída por hermano mayor por cuadro de dos semanas de evolución consistente en “está muy extraña”, refiere “ella venía bien pero ahora está muy rara, está aislada en la casa y no quiere hablar con nadie, ni con nosotros los de la casa”, “se asoma por la ventana y se pone nerviosa porque dice que la gente que pasa por la acera están vigilándola y conspirando contra ella, que tienen un plan para secuestrarla y sacarle información importante para el ministerio de defensa”, “en la noche duerme muy poco porque escucha el radio del vecino y dice que los comentaristas de fútbol se refieren a ella en clave y que los vecinos a veces hablan sobre el plan general para secuestrarla”. Hermano refiere que en el pasado había presentado “delirios de persecución, pero solo cuando llegaba muy trabada y a los pocos días ya estaba normal”. Con base en la información disponible y luego de descartar la posibilidad de una enfermedad sistémica como causa de los síntomas, ¿qué afirmación considera la más adecuada?

Masculino, 28 años, estudiante de filosofía y letras. Antecedente familiar de trastorno depresivo mayor en una tía y una prima paterna. Antecedente personal de esquizofrenia desde los 21 años, desde el principio de su cuadro en manejo con olanzapina, último incremento hace un año debido a exacerbación aguda de síntomas psicóticos, dosis actual de 20 mg noche. Niega consumo de sustancias, niega otros antecedentes. Asiste a consulta externa con su padre. El paciente y el padre refieren adecuada estabilidad clínica, niegan ideas delirantes o alucinaciones. El paciente refiere encontrarse preocupado porque percibe que continúa aumentando de peso “cuando empecé el tratamiento yo era flaco, pero cada vez que vengo a control me dicen que subo de peso y no sé qué hacer porque ni la dieta ni el ejercicio me han servido”. Al examen físico, peso 102 kg, talla 1,64 m. Teniendo en la cuenta la información disponible, ¿qué opción terapéutica consideraría la más razonable?

Femenina, 32 años, ama de casa, antecedente familiar de trastorno por uso de sustancias en hermano. Niega consumo de sustancias. Antecedente personal de esquizofrenia desde los 23 años, estuvo inicialmente en manejo con risperidona 6 mg con adecuada adherencia y tolerancia. Sin embargo, por persistencia de síntomas psicóticos residuales hace un año se realizó cambio de antipsicótico a olanzapina. Niega otros antecedentes. En la consulta pasada hace 3 meses se hizo un aumento de olanzapina de 15 a 20 mg por noche por persistencia de sintomatología psicótica. El día de hoy asiste en compañía de su compañero sentimental quien refiere, “yo soy el que le da el medicamento y no nos ha faltado”, “si mejoró un poquito pero sigue todavía con la idea de que van a llegar los nazis a llevársela a un campo de concentración”, “es tranquila, no es agresiva y no pone problema, pero cuando uno menos piensa se pone a rayar cruces esvásticas y puede llenar cuadernos enteros”, “desconecta todos los electrodomésticos porque teme que Hitler pueda interceptarlos”, “está hablando sola en las noches y cuando uno le pregunta que con quién, ella dice que no, que no está hablando con nadie”. La paciente refiere “no quiero hablar de eso”. Niega ideación de muerte o suicida, niega ideas de auto o hetero agresión.
Usted considera que la paciente amerita un cambio de su manejo antipsicótico. Teniendo presente la información disponible, ¿cuál sería la opción más razonable en este caso?

Femenina, 48 años, funcionaria de la gobernación, antecedente familiar de cáncer de mama en madre. Antecedente personal de hipertensión arterial en manejo con losartán 50 mg cada 12 horas. Niega consumo de sustancias. Niega otros antecedentes. Es traída por su esposo y su hija porque “nos preocupa su salud mental”. Refieren “no nos habíamos dado cuenta de nada porque ella estaba como tranquila, seguía trabajando y ninguno sospechaba como nada, pero como le parece que en estos días estábamos buscando unos papeles en la casa mientras ella no estaba y nos encontramos un sobre con 7 hojas de resultados de diferentes laboratorios de la prueba para VIH, hechos en días diferentes, el primero de hace más o menos dos meses, todos negativos. Cuando llegó a la casa la confrontamos y se puso a llorar diciendo que la perdonáramos porque ella tenía VIH y no nos había contado por pena, dice que se contagió luego de enterrarse por accidente una aguja contaminada en la oficina, explica que ninguna prueba estaba positiva porque ella había investigado que las pruebas no eran 100% precisas y que ella hacía parte de ese porcentaje. Hablamos con un amigo médico que le explicó que era imposible que tuviera VIH, pero no ha sido posible convencerla de lo contrario”. La paciente refiere “no importa lo que me diga, no me tiene que ocultar nada, yo sé lo que tengo”. Con base en la información disponible y luego de descartar una potencial causa sistémica del cuadro, ¿cuál considera la impresión diagnóstica más probable

Masculino, 51 años, antecedente de esquizofrenia en padre. Antecedente de consumo de tabaco, un paquete al día desde los 18 años. Antecedente personal de esquizofrenia desde los 26 años, manejo con olanzapina 20 mg noche. Traído al servicio de urgencias por su tío paterno porque “está descompensado”. Refiere “desde hace 8 días no está durmiendo, se la pasa todo el tiempo en la cama con los ojos abiertos, a ratos habla solo, diciendo que una mujer lo está observando a través de su bola de cristal”, “a veces se tapa los oídos y grita diciendo que no soporta tantas voces”. “Coge cosas de la cocina, las echa en su cama y su cuarto y se pone agresivo si intentamos limpiar”. “A veces se para y se puede quedar en una misma posición por varias horas”, “está con incoherencias, dice cosas que no se le entienden, como si hablara en otro idioma”. El tío refiere que están preocupados porque no vuelva a ser el mismo de antes. Usted le explica al familiar que el paciente requiere tratamiento, sin embargo, le comenta que los síntomas que, probablemente, menos responderán a la terapia con antipsicóticos son los siguientes:

Masculino, 78 años, antecedente personal de hipertensión arterial, en manejo con losartán 50 mg día y dislipidemia en manejo con atorvastatina 40 mg noche. Niega consumo de sustancias. Niega otros antecedentes. La familia niega antecedentes de deterioro cognitivo previo. Se encuentra hospitalizado hace 5 días con impresión diagnóstica de pielonefritis, en el momento en manejo antibiótico con ciprofloxacina. El paciente había venido presentando una adecuada evolución clínica. El día de hoy el servicio de enfermería le informa que durante la noche el paciente estuvo desorientando “diciendo que le abrieran el portón de la finca para que pasaran las bestias”, con inquietud motora y lenguaje incoherente “uno le decía que se quedara quieto y él le decía a uno que hoy no era día de mercado”. Al intentar entrevistar al paciente lo encuentra dormido, intenta despertarlo, pero se encuentra somnoliento y con apertura ocular menor de 10 segundos. La hermana dice “ay doctor, le voy a decir la verdad, él se estaba quejando de problemas de sueño y nosotros le dimos una pastilla para dormir de las que toma una hermana, después de eso fue que se puso raro”. Con base en la información disponible y en su impresión diagnóstica, ¿cuál de los siguientes medicamentos es el que menos probablemente se le administró al paciente?

Femenina, 82 años, antecedente de diabetes mellitus tipo 2 en manejo con metformina 850 mg día. Niega consumo de sustancias. Niega otros antecedentes. La familia niega deterioro cognitivo previo. Traída hace dos días por caída de su propia altura, con posterior imposibilidad para la marcha, niegan trauma craneoencefálico. Ahora hospitalizada y en su primer día postoperatorio de osteosíntesis de cadera izquierda. En este momento recibiendo analgesia multimodal con dipirona, acetaminofén y tramadol. Durante la ronda médica la hija le refiere “ay doctor, desde que salió de cirugía ha estado tan perdida”, “hoy no me quiere reconocer”, “yo le hablo pero ella no me quiere parar bolas, es como ida, se ríe y habla bobadas”, “es preguntando qué por qué hay tanta hormiga en el techo”, “a veces preocupada qué porque las enfermeras la quieren torturar pero se le pasa y luego no se acuerda”. Al examen físico no se encuentra ninguna anormalidad motora, sensitiva o en la articulación. Al examen mental se encuentra paciente alerta, desorientada en tiempo y espacio, disproséxica, inquietud motora, afecto embotado, respuestas irrelevantes, ideas delirantes de daño, actitud alucinatoria, juicio desviado. Con base en la información disponible y en su impresión diagnóstica, ¿qué recomendación daría a la hija respecto al cuidado de la paciente?

Masculino, 71 años, antecedente de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), en manejo con salbutamol y beclometasona. Consumo de tabaco, medio paquete día. Niega otros antecedentes. Paciente traído al servicio de urgencias por cuadro de 5 días de evolución consistente en irritabilidad, agresividad, inversión del ciclo sueño vigilia, labilidad afectiva, dificultad para seguir las conversaciones “responde cosas que uno no le ha preguntado”, fluctuación de la actividad motora “a momentos muy dormido, pero luego muy inquieto”. Niegan otros síntomas. Paciente refiere “yo no tengo por qué responderle nada, ¿acaso usted trajo una orden firmada por un juez?”, “me hacen el favor y me sacan de este convento, yo no quiero ser seminarista”. Al examen mental impresiona con fluctuaciones de la atención entre hipoprosexia y disprosexia. La familia refiere que desde hace aproximadamente 3 años el paciente ha venido presentando dificultades para recordar los nombres de algunas cosas, ocasionalmente tiene problemas para reconocer a personas cercanas. Ya no se desplaza en transporte público, no lo dejan por temor a que se pierda. Tampoco maneja dinero ya que se han aprovechado de él varias veces. Tampoco lo dejan cocinar ya que tienen temor de un accidente. Con base en la información disponible y antes de solicitar paraclínicos, la impresión diagnóstica más probable es:

Femenina, 73 años, antecedente familiar de cardiopatía por línea paterna. Antecedente personal de hipertensión arterial en manejo con hidroclorotiazida 25 mg día y enalapril 20 mg día. Niega consumo de sustancias, niega otros antecedentes. Previamente independiente para actividades básicas e instrumentales. Sin quejas cognitivas preexistentes. Se encuentra hospitalizada por celulitis extensa de miembro inferior derecho en tratamiento con cefalexina intravenosa. Recibe un llamado por parte del servicio de enfermería quienes refieren “la paciente está muy inquieta”. Al llegar a la habitación la paciente se encuentra con inmovilizadores en miembros superiores, inquieta, diciendo “me hacen el favor y me dejan salir a votar por Rojas Pinilla”, durante la entrevista Usted percibe que la paciente no lo reconoce (aunque la había evaluado esa misma tarde), se encuentra desorientada, cuando le pregunta cómo se siente responde “sí, sí, ya le dije que si quiero verme el partido”. Establece poco contacto visual y en ocasiones con aparente actitud alucinatoria. Al examen neurológico no se encuentra ningún signo de focalización. Usted considera como impresión diagnóstica más probable un delírium, ¿cuál de los siguientes elementos no es necesario para realizar este diagnóstico?

Masculino, 58 años, antecedente de diabetes mellitus 2 por línea materna. Antecedente personal de dislipidemia en manejo con atorvastatina 40 mg noche. Refiere consumo de alcohol al menos 3 veces por semana hasta la embriaguez desde hace 2 años, último consumo hace 3 días. Niega otros antecedentes. Paciente consultó al servicio de urgencias por cefalea, náuseas, temblor y diaforesis, con cifras tensionales 220/120 mmHg, manejado en el servicio de urgencias como crisis hipertensiva de Novo con nitroprusiato de sodio. Es llamado por el servicio de enfermería quienes refieren “la familiar dice que está raro”. Al llegar a la camilla usted encuentra al paciente inquieto, con afecto ansioso, refiriendo “quítenme estas hormigas”, con actitud alucinatoria, refiriendo “sáquenme de esta cueva, hay demasiadas hormigas”. Al examen neurológico sin signos de focalización. Usted considera que el paciente se encuentra cursando con un posible delirium hiperactivo, en este caso, ¿cuál considera el manejo farmacológico más adecuado?

Femenina, 19 años, estudiante de licenciatura en danzas, antecedente familiar de trastorno obsesivo compulsivo – TOC – en su padre. Antecedente personal de esofagitis péptica, ahora sin tratamiento. Consumo de tabaco ocasional, un cigarrillo por semana. Niega otros antecedentes. Traída por su novio al servicio de consulta externa refiriendo “me preocupa mucho lo delgada que está”. El novio de la paciente refiere que la conoce desde hace dos años y siempre ha sido muy delgada, sin embargo, ha ido perdiendo peso progresivamente. Refiere que desde que la conoce está a dieta, come porciones muy pequeñas y, muchas veces, cuando hay plan para salir con amigos, inventa cualquier excusa, él cree que es por temor a verse obligada a comer. Niega haberla visto induciéndose el vómito o tomando productos para adelgazar. Refiere que no realiza ejercicio por fatigabilidad persistente. Cuando se le pregunta a la paciente refiere “nada de eso es cierto, como lo que una mujer debe comer”, “no me vaya a decir usted también que estoy flaca, ya mi familia me tiene seca con eso. Obvio uno nunca le va a decir a una mujer que está gorda, por educación, porque la quiere, o, así como usted, porque la acaba de conocer y no hay confianza”. Examen mental: afecto eutímico. Sin cogniciones ansiosas o depresivas, sin ideación de muerte o suicida. Examen físico: peso 47 kg, talla 170 cm. Con base en su impresión diagnóstica y luego de descartar un posible origen sistémico o alguna complicación, ¿cuál considera la mejor opción terapéutica en este caso?

Femenina, 18 años, estudiante de arquitectura, antecedente familiar de “depresión” en padre. Antecedente personal de asma. Niega consumo de sustancias. Niega otros antecedentes. Traída por su madre porque “ya es la tercera vez que la descubro provocándose el vómito en el último año”. La paciente refiere que la han encontrado vomitando porque ha tenido varias “gastroenteritis”. La madre relata que la ve pesarse constantemente durante el día y que desde hace mucho tiempo está a dieta. La paciente refiere que ella es saludable ya que tiene una dieta “fitness” y realiza varias horas diarias de gimnasio pues está trabajando para perder unos kilos de más. Reporte de signos vitales de enfermería: PA: 92/64 mmHg, FC: 65 lpm, FR: 16 rpm, Tº afebril al tacto, peso: 50 kg, talla: 174 cm. Con base en la información disponible, y luego de haber descartado una potencial causa sistémica del cuadro, ¿cuál es la impresión diagnóstica más probable?

Masculino, 18 años, estudiante de grado 11. Antecedente familiar de hipotiroidismo en madre y tías maternas. Antecedente de osteosíntesis de cúbito y radio derechos hace dos años. Refiere consumo de alcohol una vez a la semana hasta la embriaguez. Niega otros antecedentes. Traído por directora de disciplina del colegio porque “se desmayó”. Refieren que el paciente se encontraba dirigiéndose a clase de educación física y se desplomó, con pérdida de la consciencia menor a un minuto, sin movimientos anormales. Lo trajeron a urgencias como protocolo de la institución, aunque el menor se rehusó en repetidas ocasiones. Cuando se le pregunta al menor refiere “no me desmayé, era jugando, pero vea en lo que terminan las cosas”. Al momento del examen físico le solicita que se retire la camiseta. Paciente inicialmente se rehúsa, luego accede. Se retira 4 capas de ropa. Visiblemente delgado. Al examen físico FC: 64 lpm, PA: 92/62 mmHg, FR 16, T 36,8 °C, peso 45 kg, talla 180 cm. Con base en la información disponible, ¿cuál de las siguientes afirmaciones es verdadera?

Femenina, 21 años, estudiante de diseño gráfico. Antecedente familiar de trastorno por uso de sustancias en madre. Antecedente personal de disautonomía, en el momento sin tratamiento. Consumo ocasional de alcohol y tabaco; experimental de cocaína e inhalantes. Traída por su padre quien refiere “le encontré unas pastillas”. Refiere que desde hace más o menos dos años la paciente ha estado preocupada por su peso y su imagen corporal, se pesa mucho, hace dietas todo el tiempo, cambia de dietas con frecuencia, se queda sin comer por periodos variables. En el último año le han encontrado con frecuencia “escondites de mecato” en su habitación. El padre está preocupado porque encontró un cajón lleno de tabletas de bisacodilo, en el cajón había facturas de hace 9 meses, y todas las facturas mostraban compras de cantidades importantes. La paciente refiere “no es cierto, lo que pasa es que yo sufro de constipación y me toca estar tomando”. Al examen físico: FC: 78 lpm, PA: 112/62 mmHg, FR 15, T 36,8 °C, peso 65 kg, talla 163 cm. Con base en la información disponible y luego de descartar una potencial causa sistémica del cuadro, ¿cuál considera la impresión diagnóstica más probable?

Masculino, 18 años, estudiante de grado 11º. Antecedente familiar de síndrome metabólico en ambos padres. Antecedente personal de obesidad grado I, en el momento en manejo con actividad física y manejo nutricional. Niega consumo de sustancias. Traído por ambos padres quienes refieren “estamos preocupados porque está vomitando”. Refieren que desde hace un año el paciente ha venido experimentando matoneo escolar en relación con su peso. Refieren que desde entonces lo notan ansioso y asociado a esto con aumento del consumo de alimentos. Cuando mercan, los productos dulces o de harina se acaban con sorprendente rapidez, en una ocasión lo encontraron en el baño comiéndose un paquete completo de galletas ducales, se siente muy culpable cuando se le menciona el patrón de alimentación. En los últimos 6 meses se había estado encerrando con frecuencia en el baño “creíamos que se encerraba a comer, pero nos dimos cuenta de que también se encierra a vomitar”, están preocupados además porque ha tenido fluctuaciones rápidas en el peso. El paciente refiere “lo que le dicen mis papás es verdad, cada vez la comedera y la vomitadera son más seguidas, aunque lo he intentado no me puedo controlar, necesito que me ayuden”. Con base en la información disponible, luego de descartar una causa sistémica del cuadro y con base en la impresión diagnóstica más probable, ¿qué manejo farmacológico considera el más apropiado?

Masculino, 11 años, estudiante de quinto grado. Antecedente de trastorno por uso de cocaína en el padre. Antecedente personal de otitis media recurrente, último episodio hace 6 meses, tratado satisfactoriamente. Niegan consumo de sustancias. Sin otros antecedentes. Traído por su madre por “bajo rendimiento en el colegio”. Refiere que el menor siempre ha sido un poco rezagado respecto a sus compañeros, sin embargo, este año con grandes dificultades para el aprendizaje de español y matemáticas. Describe “él si ha sido siempre como elevado, hay que repetirle mucho todo porque mantiene pensando en los huevos del gallo”, “se le queda todo, muchas veces no trae los informes de las profes o los cuadernos se le quedan en el colegio, eso sobre todo cuando encuentra algo con qué entretenerse”, “también puede ser porque todo se le pierde en el desorden”, “ya ha botado como 3 cartucheras”, “me dicen que le va mal en español porque le da pereza leer y cuando le preguntan no sabe qué fue lo que leyó, pero si están parados al lado ahí sí lee y ahí sí responde”, “en matemáticas yo sé que sabe pero es como acelerado y responde lo primero que se le ocurre, entonces hace sumas cuando realmente son multiplicaciones, pero si uno le dice que vuelva a mirar, ahí si se da cuenta solito, corrige y lo hace bien”. La madre refiere buenas relaciones familiares, con profesores y compañeros. Los profesores refieren adecuada conducta en clases. Luego de descartar la posibilidad de una causa sistémica y con la información disponible, ¿cuál es la impresión diagnóstica más probable?

Femenina, 13 años, antecedente familiar de trastorno de personalidad antisocial en abuelo paterno. Refiere consumo experimental del Popper, única vez hace 2 meses. Niega consumo de otras sustancias. Antecedente personal de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) desde los 8 años en manejo con metilfenidato 15 mg a las 7 am, 10 mg a las 10 am y 10 mg a la 1 pm, con adecuada respuesta. Niega otros antecedentes. Asiste a consulta externa con el padre. El motivo de consulta es “¿cuánto tiempo más le vamos a dejar la ritalina a la niña?”. El padre refiere que ya desde hace algunos años nota que la menor ha estado estable “antes parecía con un motorcito, no se quedaba quieta, se trepaba a todas partes, se paraba, se sentaba, se movía, hacía y deshacía, pero ya de eso va muy bien, hace más de dos años que de eso viene muy controlada”, refiere adecuado desempeño en el colegio “es de las mejores de la clase”. Cuando se pregunta por problemas de la conducta refiere “en general ha estado juiciosa, aunque estamos preocupados porque ha conseguido unos amigos muy calaveras, más bien descarriaditos, pero hace dos meses se comprometió a portarse mejor y así ha sido”. Respecto a la pregunta del padre y con base en la información disponible, Usted decide informarle que:

Masculino, 9 años, estudiante de 3º, antecedente familiar de trastorno de estrés postraumático en hermano mayor. Antecedente personal de criptorquidia corregida a los 2 años. Niega consumo de sustancias. Antecedente personal de trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) desde los 7 años, en manejo con metilfenidato de liberación inmediata. Traído por la tía materna quien es su cuidadora principal. Refiere “no sabemos qué hacer”. Manifiesta que “él venía súper bien, pero los amigos del colegio se dieron cuenta hace dos meses que él tomaba una pastilla y empezaron a hacerle matoneo”, “luego de eso dejó de recibir las pastillas que le daban en el colegio, o las recibía y las botaba”, “empezó otra vez a ponerse inquieto, a molestar en clase, las notas empezaron a bajar otra vez”, “se le están olvidando las tarea; cuando las hace, las hace a veces en el cuaderno equivocado, se salta varias hojas en blanco y aun así se le quedan los cuadernos”, “nos mandan a decir que está muy hablador en clase, parándose mucho, subiéndose a los palos de mangos”. Paciente refiere “yo no me voy a tomar más esa pastilla en el colegio, ya no quiero que me sigan diciendo que tomo pastillas para locos”. Con base en la información disponible, ¿cuál de las siguientes opciones considera la más razonable?

Femenina, 12 años, estudiante de 5º. Antecedente de trastorno depresivo mayor en la madre. Antecedente personal de trastorno por déficit de atención e hiperactividad con presentación de predominio inatento diagnosticado a los 10 años, ha recibido manejo con metilfenidato de acción corta, con pobre respuesta por lo cual se cambió a metilfenidato de acción larga cuya dosis se ascendió en la última consulta hace dos meses. Niega otros antecedentes. Traída por los padres quienes refieren “sigue muy perdida”. Refieren que a pesar del ascenso de la dosis del metilfenidato de acción larga la paciente ha seguido presentando síntomas de inatención “con errores muy básicos en los exámenes, quejas de los profes de que está muy distraída en clase, en las actividades de clase empieza muy bien pero se pone a hacer otras cosas y no termina”, “en la casa muy desordenada todavía, en eso no hemos mejorado”, “es muy buena para actividades divertidas, pero todo lo que sea un poco aburridor se distrae de una”. “Además dice que el medicamento le está dando mucho dolor de cabeza”. Con base en la información disponible, ¿cuál considera que pudiese ser el próximo paso en el tratamiento de esta paciente?

Masculino, 11 años, antecedente familiar de trastorno bipolar en tía paterna. Antecedente personal de asma, manejo con salbutamol y beclometasona. Niega exposición a sustancias, niega otros antecedentes. Traído por los padres a servicio de consulta externa refiriendo “nos mandaron del colegio para una valoración”. Refieren que aunque en casa siempre ha sido un niño tranquilo y obediente envían reporte del colegio que manifiesta “el alumno habla la mayoría del tiempo, especialmente en momentos inapropiados, no respeta su turno para hablar en clase, responde en voz alta las preguntas que se hacen a otros compañeros, termina actividades e interrumpe las de los demás, corre en el salón y se sube en el pupitre con frecuencia, se para de su puesto aunque se le indique expresamente que no debe hacerlo, e incluso cuando está en un mismo puesto se mueve y juega”. Con base en la información disponible y luego de descartar una potencial causa orgánica del cuadro, ¿cuál considera la afirmación más correcta?

Femenina, 38 años, asesora comercial de concesionario, antecedente familiar de trastorno por uso de alcohol en la madre. Antecedente personal de dolor pélvico crónico, en el momento en tratamiento con acetaminofén. Consumo esporádico de alcohol. Niega otros antecedentes. Acude sola al servicio de consulta externa. Refiere “no puedo dormir”. Manifiesta que, desde hace dos meses, posterior a la mudanza de la hija menor ha venido presentando dificultad para conciliar el sueño casi todos los días, además con múltiples despertares durante la noche. Refiere que percibe su sueño como poco reparador y al día siguiente se levanta con fatiga, irritabilidad y dificultades para concentrarse al punto de que ha recibido varios llamados de atención en el trabajo y ha habido discusiones con el hijo con el que vive por irritabilidad. Refiere que es la primera vez que le sucede. Niega cambios sustanciales en rutinas. Niega consumo de bebidas oscuras o energizantes. Al examen mental: euproséxica, sin alteraciones de la memoria, sin alteraciones psicomotoras, afecto eutímico, sin cogniciones depresivas, sin ideación de muerte o suicida. Con base en la información disponible, ¿cuál sería la información más adecuada?

Masculino, 42 años, conductor de taxi. Antecedente familiar de enfermedad coronaria por línea paterna. Antecedente personal de hipotiroidismo en manejo con levotiroxina, ha venido controlado. Refiere consumo ocasional de alcohol y tabaco. Niega consumo en los últimos 2 meses. Asiste a servicio de consulta externa. Consulta por cuadro de 6 meses de evolución consistente en “me despierto casi todos los días a las 3 de la mañana y no logro volverme a dormir”. Refiere que se encuentra preocupado ya que es conductor y ha estado con mucha somnolencia durante el día, “he tenido ya varios micro sueños y de milagro no me he chocado”, también refiere “estoy cometiendo errores bobos, como meterme en contravía por algunas calles”, “no me soporto que me piten, me provoca bajarme del carro con la cruceta”. Niega ánimo triste, anhedonia o preocupaciones diferentes a su salud. Niega ronquido o movimientos anormales durante la noche y su pareja, quien duerme con él tampoco los ha referido. Al examen físico sin alteraciones en signos vitales, IMC 23,2, sin hallazgos patológicos. Al examen mental: euproséxico, sin alteraciones de la memoria, sin alteraciones psicomotoras, afecto eutímico, sin cogniciones depresivas, sin ideación de muerte o suicida. Con base en la información disponible, luego de descartar alguna comorbilidad orgánica y con base en su impresión diagnóstica, ¿cuál sería el tratamiento con mejor evidencia para este paciente?

Femenina, 27 años, estudiante de maestría en epidemiología. Antecedente familiar de trastorno de ansiedad generalizada en hermana. Antecedente personal de trastorno depresivo mayor en manejo con fluoxetina 20 mg/día, actualmente en remisión. Niega consumo de sustancias. Asiste a servicio de consulta externa con su madre refiriendo “no sé si es que me voy a volver a deprimir”. Refiere cuadro de 4 meses de evolución consistente en dificultad para conciliar el sueño la mayoría de las noches, asociada a sensación subjetiva de sueño no reparador, fatiga diurna, “me siento como torpe, cuando me toca trabajar con números me he vuelto un desastre”, “mi rendimiento ha bajado porque me equivoco con relativa frecuencia en los trabajos para entregar”. Niega ronquido o pausas respiratorias durante la noche, tampoco movimientos anormales durante el sueño, la madre quien convive con ella lo confirma. Niega ánimo triste o anhedonia, niega cogniciones depresivas o ideación de muerte o suicida, niega preocupaciones diferentes al sueño y el desempeño académico. Niega consumo de bebidas oscuras o energizantes. Con base en la información disponible, ¿cuál sería el abordaje más pertinente?

Masculino, 62 años, oficial de construcción, sin antecedentes familiares de importancia. Antecedente personal de hipertensión arterial en manejo con amlodipino 5 mg día e hidroclorotiazida 25 mg día. Refiere consumo previo de tabaco de un paquete al día hasta hace 10 años. Niega otros antecedentes. Asiste al servicio de consulta externa con su esposa refiriendo “no puedo dormir”. Refiere cuadro de seis meses de evolución consistente en despertares frecuentes durante la noche casi todas las noches, con dificultad para volver a dormirse, esto asociado a sensación de sueño no reparador, cansancio y disminución de la energía, con somnolencia durante el día. La esposa confirma los síntomas diurnos sin embargo no confirma los síntomas nocturnos ya que desde hace más de un año no duermen en la misma cama ya que refiere que “se mueve mucho y no deja dormir”. Con base en la información disponible, ¿cuál considera la afirmación más correcta?

Femenina, 47 años, antecedente familiar de cáncer de útero en madre y una hermana. Antecedente personal de miomatosis uterina. Niega consumo de sustancias. Niega otros antecedentes. Asiste a servicio de consulta externa con su compañero sentimental refiriendo “no estoy durmiendo nada”. Refiere cuadro de 7 meses de evolución consistente con dificultad para conciliar el sueño, asociado a gran fatigabilidad, irritabilidad, problemas atencionales y somnolencia durante el día. Refiere que la dificultad para conciliar el sueño se produce la mayoría de los días de la semana. El compañero sentimental confirma los síntomas y niega presencia de ronquidos, apneas u otras conductas anormales durante la noche. Usted considera que la paciente tiene un diagnóstico de trastorno de insomnio crónico y ofrece a la paciente remisión a terapia cognitivo conductual para insomnio, sin embargo, la paciente le solicita la posibilidad de iniciar manejo farmacológico teniendo en cuenta que probablemente se tardará algunas semanas en comenzar a recibir la psicoterapia. En ese sentido, ¿cuál de los siguientes medicamentos consideraría el menos apropiado como primera opción para ofrecer a esta paciente?

Masculino, 28 años, repartidor de domicilios, antecedente familiar de trastorno límite de la personalidad en el padre. Antecedente personal de glaucoma, actualmente sin tratamiento. Refiere consumo semanal de hasta dos cervezas. Niega otros antecedentes. Es traído por su padre al servicio de urgencias quien refiere “se tomó unas pastillas”. El padre refiere que es la primera vez que el paciente presenta una conducta suicida. Describe que el paciente había estado en buenas condiciones, sin cambios a nivel afectivo, cognitivo o de la conducta en los últimos meses. Niega síntomas depresivos, maniformes o psicóticos en el pasado. Niega consumo de sustancias en la última semana. Refiere que hace 30 minutos posterior a una discusión telefónica con su novia, en la cual terminaron su relación, el paciente se encerró en el baño y allí ingirió 10 tabletas de loperamida 2 mg. Posteriormente su padre entró al baño, lo encontró con el blíster en la mano y decidió traerlo al servicio de urgencias. Posterior a la estabilización inicial el paciente le comenta “me siento mal, no debí haberlo hecho”, “sigo pensando en la muerte, en tomar pastillas, pero ahora no tengo muchas intenciones”. Con base en la información disponible, ¿cómo calificaría el riesgo suicida del paciente?

Femenina, 30 años, habitante de calle, no hay información sobre antecedentes. Traída al servicio de urgencias por la policía nacional quienes refieren “recibimos un llamado de que esta mujer estaba en la vía pública persiguiendo a algunos transeúntes para golpearlos”, “las personas que llamaron refieren que es conocida en el sector por ser una consumidora asidua de basuco”, “al llegar a la escena hubo que inmovilizarla entre 6 personas”. Usted observa que la paciente se encuentra en un claro estado de agitación psicomotora, con esposas y contenida por dos oficiales de policía. La paciente refiere “a mí me sueltan malditos o los mato a todos, los mato a todos”, “ay donde me dejen una mano suelta, que no queda es nada”, “y usted qué, ¿se cree muy médico?, a mí no me toque que no le doy permiso, ¿o me va a violar?, ¿ah?”. Con base en la información disponible y de contar con todos los recursos en su institución, ¿cuál de las siguientes opciones farmacológicas preferiría como monoterapia para el manejo de la agitación psicomotora de esta paciente?

Masculino, 65 años, antecedente familiar de esclerosis múltiple en tía materna. Antecedente personal de trastorno por uso de alcohol. Sin consumo de otras sustancias. Sin otros antecedentes de importancia. Paciente traído al servicio de urgencias por hija mayor quien refiere en el triage “creo que estaba tomando licor adulterado”. Usted es llamado por la enfermera de triage quien refiere que el paciente se encontraba en la sala de espera, hostil, irritable, con agresividad verbal hacia el personal refiriendo que se estaban tardando mucho tiempo para atenderlo, posteriormente con agresividad física hacia su hija debido a que no le había permitido ausentarse. Usted se dirige a la sala de espera y encuentra una paciente hostil, con ataxia, con agresividad verbal y física, lanzando objetos, con disartria. La hija asegura que el paciente solo ha consumido alcohol, presuntamente adulterado, durante las últimas horas. Niega consumo de otras sustancias. Con base en la información disponible, y de contar con todos los recursos en su institución, ¿cuál de las siguientes opciones farmacológicas preferiría como monoterapia para el manejo de la agitación psicomotora de este paciente?

Paciente femenina de 34 años de edad, G3, P3, acude a consulta por presentar aumento de volumen en un área de la mama izquierda eritematosa y dolorosa. Cree haber tenido fiebre y escalofríos en los últimos 2 días, pero no se ha tomado la temperatura. Refiere parto vaginal espontáneo normal hace 4 semanas de un recién nacido varón saludable. Amamanta exitosamente y se realizó ligadura de trompas posparto para anticoncepción. El recién nacido se encuentra en buenas condiciones generales. La paciente refiere cefaleas migrañosas ocasionales sin otro tipo de problemas médicos. No toma medicamentos y es alérgica a las sulfamidas. No tiene antecedentes familiares de cáncer de mama. Su temperatura es de 37.9° C. En el examen físico se evidencia dolor significativo a la palpación en un área de la mama izquierda que está rodeada de eritema y edema. El área no es fluctuante. El resto del examen físico es normal. ¿Cuál de las siguientes opciones sería el mejor manejo para esta paciente?

Paciente femenina de 19 años, nuligrávida, se presenta al servicio de urgencias por dolor severo e intermitente en el cuadrante inferior izquierdo desde hace 3 días. Reporta que en la tarde el dolor se intensificó, acompañado de náuseas y vómitos. Al examen físico afebril, tensión arterial 122/78 mmHg, pulso de 97 lpm, 14 respiraciones por minuto, dolor a la palpación en cuadrante inferior izquierdo del abdomen, con masa anexial dolorosa al tacto con signos de irritación peritoneal. La hCg en orina es negativa. El ultrasonido pélvico evidencia masa compleja ovárica izquierda de 7 cm. 

Teniendo en cuenta su sospecha diagnóstica, ¿Cúal de las siguientes opciones es la más adecuada para esta paciente?

Paciente femenina de 45 años de edad, acude a consulta por cuadro clínico de 2 años de evolución, consistente en menstruaciones progresivamente dolorosas y sangrado abundante. Niega disquecia, dispareunia y refiere presentar ciclos menstruales regulares. Entre sus antecedentes personales de importancia refiere sufrir de hipotiroidismo, tratado con levotiroxina. Es alérgica a las sulfas. Al examen físico afebril, pulso de 80 lpm, 12 respiraciones por minuto y tensión arterial de 130/80 mmHg. El examen pélvico evidencia un útero doloroso a la palpación, suave, hipertrofico, que corresponde en tamaño con una gestación de 14 semanas. La B-hCG en orina negativa. El ultrasonido pélvico reporta útero aumentado de tamaño de manera difusa. La resonancia magnética de pelvis muestra útero globular e hipertrófico con áreas quísticas en la pared miometrial. ¿Cuál de los siguientes diagnósticos es más probable?

Paciente de 40 años de edad, G1, P0, acude al servicio de urgencias para inducción del trabajo de parto por embarazo postermino. El examen pélvico muestra que su cuello uterino está cerrado y grueso. Se le administran prostaglandinas intravaginales para la maduración del cuello uterino. Cuatro horas más tarde el cuello uterino se ha dilatado 2 cm y se inicia una infusión de oxitocina. Una vez que se establece un patrón regular de contracciones se realiza una amniotomía. De inmediato se produce un sangrado vaginal indoloro. La frecuencia cardiaca fetal está cerca a 90 lpm. 

¿Cuál de las siguientes opciones sería el manejo más adecuado para esta paciente?

Paciente primigestante de 21 años de edad en la semana 39 de gestación, acude a la sala de parto con contracciones uterinas dolorosas cada 3 minutos. Su control prenatal  fue normal. El examen físico evidencia un cuello uterino dilatado 3 centímetros y borrado 90%. El monitoreo de la frecuencia cardiaca fetal se encuentra cerca de 150 lpm y es reactiva. Cinco horas más tarde, la evaluación cervical, evidencia que la paciente ha dilatado 9 centímetros y está en la estación -1. El trazado de la frecuencia cardiaca fetal muestra desaceleraciones variables moderadas con cada contracción y disminución de la variabilidad. Se realiza el muestreo del cuero cabelludo fetal, que reporta un pH de 7.04, 7.05 y 7.06 ¿Cuál de los siguientes es el manejo más apropiado para esta paciente?